Centrum Zajęć Pozaszkolnych nr 3 w Łodzi

 -=

POLITYKA OCHRONY MAŁOLETNICH

w CENTRUM ZAJĘĆ POZASZKOLNYCH NR 3 w ŁODZI

 

Preambuła

Naczelną zasadą wszystkich działań podejmowanych przez pracowników Centrum Zajęć Pozaszkolnych nr 3 w Łodzi jest działanie dla dobra dziecka i w jego najlepszym interesie. Pracownik traktuje dziecko z szacunkiem oraz uwzględnia jego potrzeby. Niedopuszczalne jest stosowanie przez pracownika wobec dziecka przemocy w jakiejkolwiek formie. Pracownik placówki, realizując te cele, działa w ramach obowiązującego prawa, przepisów wewnętrznych placówki oraz swoich kompetencji.

 

Akty prawne na podstawie, których oparta jest Polityka Ochrony Małoletnich:

1. Ustawa z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1304 ze zm.);

2. Ustawa z dnia 28 lipca 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks rodzinny i opiekuńczy oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2023 r. poz. 1606);

3. Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1249);

4. Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (t. j. Dz. U z 2022 r. poz. 1138 ze zm.);

5. Konwencja o Prawach Dziecka przyjęta przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych z dnia 20 listopada 1089 r. (t. j. Dz. U. z 1991 Nr 120 poz. 526 ze zm.);

6. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia z dnia 6 września 2023 r. w sprawie procedury „Niebieskie Karty" oraz wzorów formularzy "Niebieska Karta" (Dz. U. z 2023 r. poz. 1870).

Rozdział I

Objaśnienie terminów

Rozdział II

Rozpoznawanie i reagowanie na czynniki ryzyka krzywdzenia dzieci

Rozdział III

Procedury interwencji w przypadku krzywdzenia dziecka

Rozdział IV

Zasady ochrony wizerunku dziecka

Rozdział V

Zasady zapewniające bezpieczne relacje między uczniem a personelem placówki

-Zasady bezpiecznej rekrutacji

-Zasady bezpiecznych relacji personelu Centrum Zajęć Pozaszkolnych z uczestnikami zajęć

Rozdział VI

Zasady dostępu dzieci do Internetu

Rozdział VII

Monitoring stosowania Standardów

Rozdział VIII

Przepisy końcowe

Załączniki

Załącznik nr 1- Karta interwencji

Załącznik nr 2 - Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa

Załącznik nr 3 - Wzór wniosku o wgląd w sytuację rodziny

Załącznik nr 4- Wzór wniosku do procedury „ Niebieskie karty”

Załącznik nr 5- Monitoring standardów- Ankiet

 

Rozdział I

Objaśnienie terminów

§ 1.

1. Pracownikiem Centrum Zajęć Pozaszkolnych nr 3 w Łodzi jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę lub umowy zlecenia. Personel stanowią wszystkie osoby mające/ mogące mieć potencjalny kontakt z małoletnim.

2. Dzieckiem jest każda osoba do ukończenia 18 roku życia.

3. Opiekunem dziecka jest osoba uprawniona do reprezentacji dziecka, w szczególności jego rodzic, opiekun prawny lub opiekun faktyczny.

4. Zgoda rodzica dziecka oznacza zgodę co najmniej jednego z rodziców dziecka. Jednak w przypadku braku porozumienia między rodzicami dziecka należy poinformować rodziców o konieczności rozstrzygnięcia sprawy przez sąd rodzinny.

5. Przez krzywdzenie dziecka należy rozumieć popełnienie czynu zabronionego lub czynu karalnego na szkodę dziecka przez jakąkolwiek osobę, w tym pracownika/personel placówki, lub zagrożenie dobra dziecka, w tym jego zaniedbywanie.

6. Osoba odpowiedzialna za Internet to wyznaczony przez dyrektora placówki pracownik, sprawujący nadzór nad korzystaniem z Internetu przez dzieci na terenie placówki oraz nad bezpieczeństwem dzieci w Internecie.

7. Osoba odpowiedzialna za Politykę ochrony dzieci przed krzywdzeniem to wyznaczony przez dyrektora placówki pracownik sprawujący nadzór nad realizacją Standardów ochrony dzieci przed krzywdzeniem w placówce.

8. Dane osobowe dziecka to wszelkie informacje umożliwiające identyfikację dziecka.

9. Dobrostan to termin z dziedziny psychologii, który oznacza subiektywnie postrzegane przez jednostkę poczucie zadowolenia z fizycznego, psychicznego i społecznego stanu własnego życia.

 

Rozdział II

Rozpoznawanie i reagowanie na czynniki ryzyka krzywdzenia dzieci

§ 2.

1. Pracownicy Centrum Zajęć Pozaszkolnych Nr 3 posiadają wiedzę i w ramach wykonywanych obowiązków zwracają uwagę na czynniki ryzyka krzywdzenia małoletnich. Takie jak:

1) uczestnik zajęć jest często brudny, nieprzyjemnie pachnie

2) uczestnik zajęć kradnie jedzenie, pieniądze itp.

3) uczestnik zajęć żebrze lub jest głodny

d) uczestnik zajęć nie otrzymuje potrzebnej mu opieki medycznej, szczepień, okularów itp.

4) uczestnik zajęć nie ma odzieży i butów dostosowanych do warunków atmosferycznych

5) uczestnik zajęć ma widoczne obrażenia ciała (siniaki, ugryzienia, rany), których pochodzenie trudno jest wyjaśnić. Obrażenia są w różnej fazie gojenia

6) podawane przez uczestnika zajęć wyjaśnienia dotyczące obrażeń wydają się niewiarygodne, niemożliwe, niespójne itp., dziecko często je zmienia

7) uczestnik zajęć nadmiernie zakrywa ciało, niestosownie do sytuacji i pogody

8) uczestnik zajęć boi się rodzica/opiekuna, boi się powrotu do domu

9) uczestnik czuje się niepewnie, kiedy podchodzi do niego osoba dorosła

10) uczestnik zajęć cierpi na powtarzające się dolegliwości somatyczne: bóle brzucha, głowy, mdłości itp.

11) uczestnik zajęć jest bierny, wycofany, uległy, przestraszony, depresyjny itp. lub zachowuje się agresywnie, buntuje się, dokonuje samookaleczeń, itp.

12) uczestnik zajęć nie zdobywa umiejętności adekwatnych do swoich możliwości

13) uczestnik zajęć ucieka w świat wirtualny (gry komputerowe, internet)

14) używa środków psychoaktywnych

15) nadmiernie szuka kontaktu z dorosłym (tzw. „lepkość” małoletniego)

16) w pracach artystycznych, rozmowach, zachowaniu ucznia zaczynają dominować elementy/motywy seksualne

17) uczestnik zajęć jest rozbudzony seksualnie niestosownie do sytuacji i wieku

18) nastąpiła nagła i zauważalna zmiana zachowania dziecka na gorsze, negatywne zachowania

19) uczestnik zajęć mówi o przemocy

2. W przypadku zidentyfikowania czynników ryzyka pracownicy placówki podejmują rozmowę z rodzicami, przekazując informacje na temat dostępnej oferty wsparcia i motywując ich do szukania dla siebie pomocy.

3 .Jeżeli z objawami przemocy u ucznia współwystępują określone negatywne zachowania rodziców lub opiekunów, to podejrzenie, że uczeń jest krzywdzony jest szczególnie uzasadnione. Niepokojące zachowania rodziców to:

1) rodzic/opiekun podaje nieprzekonujące lub sprzeczne informacje lub odmawia wyjaśnień przyczyn obrażeń u dziecka

2) rodzic/opiekun odmawia/nie utrzymuje kontaktów z osobami zainteresowanymi losem jego dziecka

3) rodzic/opiekun mówi o małoletnim w negatywny sposób, ciągle go obwinia, poniża, strofuje używając obraźliwych określeń

4) rodzic/opiekun poddaje małoletniego surowej dyscyplinie, jest nadopiekuńczy, zbyt pobłażliwy lub odtrąca małoletniego

5) rodzic/opiekun nie interesuje się losem i problemami małoletniego

6) rodzic/opiekun często nie potrafi podać miejsca, w którym aktualnie przebywa małoletni

7) rodzic/opiekun jest apatyczny, pogrążony w depresji

8) rodzic/opiekun zachowuje się agresywnie

9) rodzic/opiekun ma zaburzony kontakt z rzeczywistością np. reaguje nieadekwatnie do sytuacji, wypowiada się niespójnie

10) rodzic/opiekun nie ma wiedzy o potrzebach dziecka lub je neguje

11) rodzic/opiekun widocznie faworyzuje jedno z rodzeństwa

12) rodzic/opiekun przekracza dopuszczalne granice w kontakcie fizycznym lub werbalnym

13) rodzic/opiekun nadużywa alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających, co można wywnioskować po jego zachowaniu lub wypowiedziach

3. Pracownicy monitorują sytuację i dobrostan dziecka.

 

Rozdział III

Procedury interwencji w przypadku krzywdzenia dziecka

§ 3.

W przypadku podjęcia przez pracownika placówki podejrzenia, że dziecko jest krzywdzone, pracownik ma obowiązek sporządzenia notatki służbowej wypełnienia punktów 1-3 Karty interwencji – (Załącznik nr 1) i przekazania uzyskanej informacji dyrekcji placówki.

§ 4.

1. Wyznaczony koordynator wzywa opiekunów dziecka, którego krzywdzenie podejrzewa oraz informuje ich o podejrzeniu.

2. Wyznaczony koordynator powinien sporządzić opis sytuacji rodzinnej dziecka na podstawie rozmów z dzieckiem, nauczycielami i rodzicami, oraz plan pomocy dziecku.

3. Plan pomocy dziecku powinien zawierać wskazania dotyczące:

a) podjęcia przez placówkę działań w celu zapewnienia dziecku bezpieczeństwa, w tym zgłoszenie podejrzenia krzywdzenia do odpowiedniej placówki;

b) wsparcia, jakie placówka zaoferuje dziecku;

c) skierowania dziecka do specjalistycznej placówki pomocy dziecku, jeżeli istnieje taka potrzeba.

§ 5 .

1. W przypadkach bardziej skomplikowanych sytuacji (dotyczących wykorzystywania seksualnego oraz znęcania się fizycznego i psychicznego o dużym nasileniu) dyrekcja placówki powołuje zespół interwencyjny, w skład którego mogą wejść: psycholog, kierownictwo placówki, inni pracownicy mający wiedzę o krzywdzeniu dziecka lub o dziecku (dalej określani jako zespół interwencyjny).

2. Zespół interwencyjny sporządza plan pomocy dziecku, na podstawie opisu sporządzonego przez członków zespołu, informacji.

3. W przypadku gdy podejrzenie krzywdzenia zgłosili opiekunowie dziecka, powołanie zespołu jest obligatoryjne. Zespół interwencyjny wzywa opiekunów dziecka na spotkanie wyjaśniające, podczas którego może zaproponować opiekunom zdiagnozowanie zgłaszanego podejrzenia w zewnętrznej, bezstronnej instytucji.

4. Ze spotkania sporządza się protokół.

§ 6.

1. Plan pomocy dziecku jest przedstawiany przez koordynatora opiekunom z zaleceniem współpracy przy jego realizacji.

2. Koordynator informuje opiekunów o obowiązku placówki zgłoszenia podejrzenia krzywdzenia dziecka do odpowiedniej instytucji (prokuratura, policja lub sąd rodzinny, ośrodek pomocy społecznej – procedura „Niebieskie Karty” – w zależności od zdiagnozowanego typu krzywdzenia i skorelowanej z nim interwencji).

3. Po poinformowaniu opiekunów przez koordynatora – dyrektor placówki składa zawiadomienie o podejrzeniu przestępstwa do prokuratury/policji lub wniosek o wgląd w sytuację rodziny do sądu rejonowego, wydziału rodzinnego i nieletnich, ośrodka pomocy społecznej.

4. Dalszy tok postępowania leży w kompetencjach instytucji wskazanych w punkcie poprzedzającym.

5. W przypadku gdy podejrzenie krzywdzenia zgłosili opiekunowie dziecka, a podejrzenie to nie zostało potwierdzone, należy o tym fakcie poinformować opiekunów dziecka na piśmie.

§ 7.

1. Z przebiegu interwencji sporządza się kartę interwencji, której wzór stanowi Załącznik nr 1 do niniejszych standardów.

2. Kartę załącza się do rejestru interwencji.

3. Wszyscy pracownicy placówki i inne osoby, które w związku z wykonywaniem obowiązków służbowych podjęły informację o krzywdzeniu dziecka lub informacje z tym związane, są zobowiązane do zachowania tych informacji w tajemnicy, wyłączając informacje przekazywane uprawnionym instytucjom w ramach działań interwencyjnych.

 

a. Krzywdzenie ze strony pracownika

§ 8.

1. W przypadku gdy zgłoszono krzywdzenie dziecka przez pracownika placówki osoba ta zostaje natychmiast odsunięta od wszelkich form kontaktu z dziećmi (nie tylko dzieckiem pokrzywdzonym) do czasu wyjaśnienia sprawy.

2. Dyrektor przeprowadza rozmowę z dzieckiem i innymi osobami mającymi lub mogącymi mieć wiedzę o zdarzeniu i o sytuacji osobistej (rodzinnej, zdrowotnej) dziecka, w szczególności jego opiekunami. Dyrektor placówki stara się ustalić przebieg zdarzenia, ale także wpływ zdarzenia na zdrowie psychiczne i fizyczne dziecka. Ustalenia są spisywane na karcie interwencji (Załącznik nr 1).

3. Dyrektor placówki organizuje spotkanie z opiekunami dziecka, którym przekazuje informacje o zdarzeniu oraz o możliwości skorzystania ze specjalistycznego wsparcia, w tym u innych organizacji lub służb.

4. W przypadku, gdy wobec dziecka popełniono przestępstwo, dyrektor lub koordynator sporządza zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa i przekazuje je do właściwej miejscowo policji lub prokuratury (Załącznik nr 2).

6. W przypadku gdy pracownik dopuścił się wobec dziecka innej formy krzywdzenia niż popełnienie przestępstwa na jego szkodę, dyrektor placówki powinien zbadać wszystkie okoliczności sprawy, w szczególności wysłuchać pracownika podejrzewanego o krzywdzenie, dziecko oraz innych świadków zdarzenia. W sytuacji gdy naruszenie dobra dziecka jest znaczne, w szczególności gdy doszło do dyskryminacji lub naruszenia godności dziecka, należy rozważyć rozwiązanie stosunku prawnego z osobą, która dopuściła się krzywdzenia, lub zarekomendować takie rozwiązanie zwierzchnikom tej osoby. Jeżeli pracownik, który dopuścił się krzywdzenia, nie jest bezpośrednio zatrudniony przez organizację, lecz przez podmiot trzeci, wówczas należy zarekomendować zakaz wstępu tej osoby na teren placówki, a w razie potrzeby rozwiązać umowę z instytucją współpracującą.

 

b. Krzywdzenie przez inne osoby trzecie

§ 9.

1. W przypadku gdy zgłoszono krzywdzenie dziecka przez osobę trzecią (obcą, bądź spokrewnioną) dyrektor lub koordynator przeprowadza rozmowę z dzieckiem i innymi osobami mającymi lub mogącymi mieć wiedzę o zdarzeniu i o sytuacji osobistej (rodzinnej, zdrowotnej) dziecka, w szczególności jego opiekunami. Dyrektor stara się ustalić przebieg zdarzenia, ale także wpływ zdarzenia na zdrowie psychiczne i fizyczne dziecka. Ustalenia są spisywane na karcie interwencji (Załącznik nr 1).

2. Dyrektor placówki organizuje spotkanie z opiekunami dziecka, którym przekazuje informacje o zdarzeniu oraz o możliwości skorzystania ze specjalistycznego wsparcia, w tym u innych organizacji lub służb.

3. W przypadku, gdy wobec dziecka popełniono przestępstwo dyrektor sporządza zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa i przekazuje je do właściwej miejscowo policji lub prokuratury (Załącznik nr 2).

4. W przypadku, gdy z rozmowy z opiekunami wynika, że nie są oni zainteresowani pomocą dziecku, ignorują zdarzenie lub w inny sposób nie wspierają dziecka, które doświadczyło krzywdzenia dyrektor organizacji sporządza wniosek o wgląd w sytuację rodziny, który kieruje do właściwego sądu rodzinnego (Załącznik nr 3).

5. Dalszy tok postępowania leży w kompetencji instytucji, o których mowa w punktach poprzedzających.

 

c. Krzywdzenie ze strony rodziców/opiekunów

§ 10.

1. W przypadku gdy zgłoszono krzywdzenie dziecka przez rodziców/opiekunów prawnych dyrektor organizacji przeprowadza rozmowę z dzieckiem i innymi osobami mającymi lub mogącymi mieć wiedzę o zdarzeniu i o sytuacji osobistej (rodzinnej, zdrowotnej) dziecka. Wyznaczony koordynator stara się ustalić przebieg zdarzenia, ale także wpływ zdarzenia na zdrowie psychiczne i fizyczne dziecka. Ustalenia są spisywane na karcie interwencji (Załącznik nr 1).

2. W przypadku, gdy wobec dziecka popełniono przestępstwo dyrektor sporządza zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa i przekazuje je do właściwej miejscowo policji lub prokuratury. Wzór zawiadomienia znajduje się w Załączniku nr 2.

3. W przypadku, gdy z przeprowadzonych ustaleń wynika, że opiekun dziecka zaniedbuje jego potrzeby psychofizyczne lub rodzina jest niewydolna wychowawczo (np. dziecko chodzi w nieadekwatnych do pogody ubraniach, opuszcza miejsce zamieszkania bez nadzoru osoby dorosłej), rodzina stosuje przemoc wobec dziecka (rodzic/inny domownik krzyczy na dziecko, stosuje klapsy lub podobne rodzajowo kary fizyczne), należy poinformować właściwy ośrodek pomocy społecznej o potrzebie pomocy rodzinie, gdy niespełnianie potrzeb wynika z sytuacji ubóstwa, bądź - w przypadku przemocy i zaniedbania - konieczności wszczęcia procedury Niebieskiej Karty ( Załącznik nr 4)

4. Dalszy tok postępowania leży w kompetencji instytucji, o których mowa w punktach poprzedzających.

 

d. Krzywdzenie rówieśnicze

§ 11.

1. W przypadku podejrzenia krzywdzenia dziecka przez inne dziecko należy przeprowadzić rozmowę z dzieckiem podejrzewanym o krzywdzeniem oraz jego opiekunami, a także oddzielnie z dzieckiem poddawanym krzywdzeniu i jego opiekunami. Ponadto należy porozmawiać z innymi osobami mającymi wiedzę o zdarzeniu. W trakcie rozmów należy dążyć do ustalenia przebiegu zdarzenia, a także wpływu zdarzenia na zdrowie psychiczne i fizyczne dziecka krzywdzonego. Ustalenia są spisywane na karcie interwencji (Załącznik nr 1). Dla dziecka krzywdzącego oraz krzywdzonego sporządza się oddzielne karty interwencji.

2. Wspólnie z rodzicami/opiekunami dziecka krzywdzącego należy opracować plan naprawczy, celem zmiany niepożądanych zachowań. Opracowanie planu należy do koordynatora.

3. Z rodzicami/opiekunami prawnymi dziecka poddawanego krzywdzeniu należy opracować plan zapewnienia mu bezpieczeństwa, włączając w ten plan sposoby odizolowania go od źródeł zagrożenia. Plan ten sporządzają wyznaczone osoby przez dyrektora.

4. W trakcie rozmów należy upewnić się, że dziecko podejrzewane o krzywdzenie innego dziecka samo nie jest krzywdzone przez rodziców/opiekunów prawnych, innych dorosłych bądź inne dzieci. W przypadku potwierdzenia takiej okoliczności należy przejść do procedury z §10 lub §9.

5. W przypadku, gdy dziecko krzywdzące nie uczęszcza do organizacji należy porozmawiać z dzieckiem poddawanym krzywdzeniu, innymi osobami mającymi wiedzę o zdarzeniu, a także z rodzicami dziecka krzywdzonego celem ustalenia przebiegu zdarzenia, a także wpływu zdarzenia na zdrowie psychiczne i fizyczne dziecka. Dyrektor organizuje spotkanie z opiekunami dziecka, którym przekazuje informacje o zdarzeniu oraz o możliwości skorzystania ze specjalistycznego wsparcia, w tym u innych organizacji lub służb oraz o sposobach reakcji na zdarzenie (poinformowanie sądu rodzinnego, poinformowanie szkoły, poinformowanie rodziców/opiekunów prawnych dziecka krzywdzącego).

6. Jeżeli osobą podejrzewaną o krzywdzenie jest dziecko w wieku od 10 do 17 lat, a jego zachowanie stanowi czyn karalny, należy ponadto poinformować właściwy miejscowo sąd rodzinny lub policję poprzez pisemne zawiadomienie.

7. Jeżeli osobą podejrzewaną o krzywdzenie jest dziecko powyżej lat 17, a jego zachowanie stanowi przestępstwo, wówczas należy poinformować właściwą miejscowo jednostkę policji lub prokuratury poprzez pisemne zawiadomienie.

 

Rozdział IV

Zasady ochrony wizerunku dziecka

§ 12.

1. Placówka zapewnia najwyższe standardy ochrony danych osobowych dzieci zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

2. Placówka, uznając prawo dziecka do prywatności i ochrony dóbr osobistych, zapewnia ochronę wizerunku dziecka.

§ 13.

1. Pracownikowi placówki nie wolno umożliwiać przedstawicielom mediów utrwalania wizerunku dziecka (filmowanie, fotografowanie, nagrywanie głosu dziecka) na terenie placówki bez pisemnej zgody rodzica lub opiekuna prawnego dziecka.

2. W celu uzyskania zgody, o której mowa powyżej, pracownik placówki może skontaktować się z rodzicem/opiekunem prawnym dziecka i ustalić procedurę uzyskania zgody.

3. Niedopuszczalne jest podanie przedstawicielowi mediów danych kontaktowych do rodzica/opiekuna prawnego dziecka – bez wiedzy i zgody tej osoby.

4. Jeżeli wizerunek dziecka stanowi jedynie szczegół całości, takiej jak: zgromadzenie, krajobraz, publiczna impreza, zgoda rodzica/opiekuna prawnego na utrwalanie wizerunku dziecka nie jest wymagana.

§ 14.

1. Upublicznienie przez pracownika placówki wizerunku dziecka utrwalonego w jakiejkolwiek formie (fotografia, nagranie audio-wideo) wymaga pisemnej zgody rodzica/opiekuna prawnego dziecka. Dobrą praktyką jest również pozyskiwanie zgód samych dzieci.

2. Pisemna zgoda, o której mowa w ust. 1, powinna zawierać informację, gdzie będzie umieszczony zarejestrowany wizerunek i w jakim kontekście będzie wykorzystywany (np. że umieszczony zostanie na stronie youtube.com w celach promocyjnych.)

 

Rozdział V

Zasady zapewniające bezpieczne relacje między uczniem a personelem placówki

§ 15.

Zasady bezpiecznej rekrutacji

1. Placówka musi zadbać, aby osoby przez nią zatrudnione (w tym osoby pracujące na podstawie umowy zlecenie, stażyści, praktykanci oraz wolontariusze) posiadały odpowiednie kwalifikacje do pracy z dziećmi oraz były dla nich bezpieczne. Aby sprawdzić powyższe, w tym stosunek osoby zatrudnianej do dzieci i podzielania wartości związanych z szacunkiem wobec nich oraz przestrzegania ich praw, placówka może żądać danych (w tym dokumentów) dotyczących:

a. wykształcenia,

b. kwalifikacji zawodowych,

c. przebiegu dotychczasowego zatrudnienia kandydata/kandydatki.

2. W każdym przypadku placówka musi posiadać dane pozwalające zidentyfikować osobę przez nią zatrudnioną, niezależnie od podstawy zatrudnienia. Placówka powinna zatem znać:

a. imię (imiona) i nazwisko,

b. datę urodzenia,

c. dane kontaktowe osoby zatrudnianej.

3. Przed dopuszczeniem osoby zatrudnianej do wykonywania obowiązków związanych z opieką nad małoletnimi placówka jest zobowiązana sprawdzić osobę zatrudnianą w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym Wydruk z Rejestru należy przechowywać w aktach osobowych pracownika lub analogicznej dokumentacji dotyczącej wolontariusza/osoby zatrudnionej w oparciu o umowę cywilnoprawną.

4. Kandydat przedstawia informację z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności w zakresie przestępstw określonych w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2023 r. poz. 172 oraz z 2022 r. poz. 2600), lub za odpowiadające tym przestępstwom czyny zabronione określone w przepisach prawa obcego.

5. Jeżeli osoba posiada obywatelstwo inne niż polskie wówczas powinna przedłożyć również informację z rejestru karnego państwa obywatelstwa uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi, bądź informację z rejestru karnego, jeżeli prawo tego państwa nie przewiduje wydawania informacji dla w/w celów

6. Kandydat/kandydatka przedstawia oświadczenie o państwie/ach zamieszkiwania w ciągu ostatnich 20 lat, innych niż Rzeczypospolita Polska i państwo obywatelstwa, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej.

7. Jeżeli prawo państwa, z którego ma być przedłożona informacja o niekaralności nie przewiduje wydawania takiej informacji lub nie prowadzi rejestru karnego, wówczas kandydat/kandydatka składa pod rygorem odpowiedzialności karnej oświadczenie o tym fakcie wraz z oświadczeniem, że nie była prawomocnie skazana w tym państwie za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii oraz nie wydano wobec niej innego orzeczenia, w którym stwierdzono, iż dopuściła się takich czynów zabronionych, oraz że nie ma obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy, stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi. 8. Pod oświadczeniami składanymi pod rygorem odpowiedzialności karnej składa się oświadczenie o następującej treści: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczenie to zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

9. Gdy pozwalają na to przepisy prawa, placówka jest zobowiązana do domagania się od osoby zatrudnianej zaświadczenia z Krajowego Rejestru Karnego. Zaświadczenia z KRK można domagać się wyłącznie w przypadkach, gdy przepisy prawa wprost wskazują, że pracowników w zawodach lub na danych stanowiskach obowiązuje wymóg niekaralności. Wymóg niekaralności obowiązuje m.in. nauczycieli, w tym nauczycieli oraz opiekunów zatrudnionych w placówkach publicznych oraz niepublicznych oraz kierownika i wychowawcę wypoczynku dzieci.

10. W przypadku niemożliwości przedstawienia zaświadczenia poproś kandydata/kandydatkę o złożenie oświadczenia o niekaralności oraz o braku toczących się wobec niego/niej postępowań przygotowawczych, sądowych i dyscyplinarnych za przestępstwa i inne czyny popełnione przeciwko dzieciom. Odmowa złożenia takiego oświadczenia nie może rodzić dla kandydata/kandydatki żadnych negatywnych konsekwencji, w tym być wyłączną podstawą odmowy zatrudnienia.

 

Zasady bezpiecznych relacji personelu Centrum Zajęć Pozaszkolnych nr 3 z uczestnikami zajęć:

§ 16.

1. Podstawową zasadą wszystkich czynności podejmowanych przez personel Placówki jest działanie dla dobra ucznia i w jego interesie. Personel traktuje uczestnika zajęć z szacunkiem oraz uwzględnia jego godność i potrzeby. Niedopuszczalne jest stosowanie przemocy wobec ucznia w jakiejkolwiek formie.

2. Zasady bezpiecznych relacji personelu z uczniami obowiązują wszystkich pracowników, stażystów i wolontariuszy.

3. Pracownik placówki zobowiązany jest do utrzymywania profesjonalnej relacji z uczniami i każdorazowego rozważenia, czy jego reakcja, komunikat bądź działanie wobec ucznia są odpowiednie do sytuacji, bezpieczne, uzasadnione i sprawiedliwe wobec innych uczniów.

4. Pracownik placówki w kontakcie z uczniami:

a) zachowuje cierpliwość i odnosi się do ucznia z szacunkiem

b) uważnie wysłuchuje uczniów i stara się udzielać im odpowiedzi dostosowanej do sytuacji i ich wieku

c) nie zawstydza ucznia, nie lekceważy, nie upokarza i nie obraża

d) nie krzyczy, chyba że wymaga tego sytuacja niebezpieczna (np. ostrzeżenie)

e) nie ujawnia drażliwych informacji o uczniu osobom do tego nieuprawnionym, dotyczy to również ujawniania jego wizerunku. Konwencja o Prawach Dziecka przyjęta przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych z dnia 20 listopada 1089. 4. Decyzje dotyczące ucznia powinny zawsze uwzględniać jego oczekiwania, ale również brać pod uwagę bezpieczeństwo pozostałych uczniów.

5. Uczeń ma prawo do prywatności, odstąpienie od zasad poufności każdorazowo musi być uzasadnione, a uczeń o takim fakcie powinien być jak najszybciej poinformowany.

6. Pracownikowi placówki nie wolno w obecności uczniów niestosownie żartować, używać wulgaryzmów, wykonywać obraźliwych gestów, wypowiadać treści o zabarwieniu seksualnym.

7. Pracownikowi placówki nie wolno wykorzystywać przewagi fizycznej ani stosować gróźb.

8. Pracownik placówki zobowiązany jest do równego traktowania uczniów, niezależnie od ich płci, orientacji seksualnej, wyznania, pochodzenia etnicznego czy też niepełnosprawności.

9. Pracownik placówki zobowiązany jest do zachowania w poufności informacji uzyskanych w związku z pełnioną funkcją lub wykonywaną pracą, dotyczących zdrowia, potrzeb rozwojowych i edukacyjnych, możliwości psychofizycznych, seksualności, orientacji seksualnej, pochodzenia rasowego lub etnicznego, poglądów politycznych, przekonań religijnych lub światopoglądów uczniów.

10. Pracownik nie może utrwalać wizerunków uczniów w celach prywatnych, również zawodowych, jeżeli opiekun ucznia nie wyraził na to zgody.

11. Pracownikowi zabrania się przyjmowania prezentów od uczniów oraz ich opiekunów. Wyjątki stanowią drobne, okazjonalne podarunki związane ze świętami w roku szkolnym np. prezentów składkowych, kwiatów, czekoladek, itp.

§ 17.

Pracownikowi bezwzględnie zabrania się (pod groźbą kary, w tym więzienia i utraty pracy):

a) nawiązywać relacji seksualnych z uczniem

b) składać uczniowi propozycji o charakterze seksualnym i pornograficznym, w tym również udostępniania takich treści

c) proponować uczniom alkoholu, wyrobów tytoniowych i innych używek (narkotyków, tzw. dopalaczy).

§ 18.

1.Pracownik zobowiązany jest do zapewnienia uczniom, że w sytuacji, kiedy poczują się niekomfortowo otrzymają stosowną pomoc, zgodną z instrukcją jej udzielania.

2. W przypadku, kiedy pracownik zauważy niepokojące zachowanie lub sytuację, zobowiązany jest postępować zgodnie z instrukcją postępowania, obligatoryjnie w przypadku delikatnych spraw, gdzie jest podejrzenie o nieprzestrzeganiu Standardów do poinformowania dyrekcji (np. zauroczenie ucznia w pracowniku, bądź pracownika w uczniu).

§ 19.

1. Każde, przemocowe zachowanie wobec ucznia jest niedozwolone.

2. Nie można ucznia popychać, bić, szturchać, itp.

3. Pracownikowi nie wolno dotykać ucznia w sposób, który mógłby zostać nieprawidłowo zinterpretowany. Jeśli w odczuciu pracownika, uczeń potrzebuje np. przytulenia, powinien mieć każdorazowo uzasadnienie zaistniałej sytuacji oraz swojego zachowania względem ucznia.

4. Kontakt fizyczny z uczniem nigdy nie może być niejawny bądź ukrywany, wiązać się z jakąkolwiek gratyfikacją ani wynikać z relacji władzy.

5. Pracownik nie powinien angażować się w zabawy typu: łaskotanie, udawane walki, brutalne zabawy fizyczne itp.

6. Pracownik, który ma świadomość, iż uczeń doznał jakiejś krzywdy np. znęcania fizycznego lub wykorzystania seksualnego, zobowiązany jest do zachowania szczególnej ostrożności w kontaktach z uczniem, wykazując zrozumienie i wyczucie.

7. Niedopuszczalne jest również spanie pracownika w jednym łóżku lub pokoju z uczniem podczas wycieczek szkolnych.

8. W uzasadnionych przypadkach dopuszczalny jest kontakt fizyczny pracownika z uczniem. Do sytuacji takich zaliczyć można:

a) pomoc w przebraniu się przed i po zajęciach ruchowych młodszym dzieciom wymagającym wsparcia w tej dziedzinie

b) asekuracja zapewniająca bezpieczeństwo podczas ćwiczeń tanecznych, gimnastycznych, akrobatycznych wykonywanych na zajęciach ruchowych

c) demonstracji ćwiczeń w parach

d) wymagane w fazie nauki wsparcie w wykonaniu współpracy grupowych (podnoszeń)

e) wymagana jest korekta ciała w celu osiągnięcia prawidłowego ustawienia rąk, nóg lub całej postawy.

f) w sytuacjach wymagających czynności pielęgnacyjnych i higienicznych wobec dziecka, dotyczy to zwłaszcza pomagania dziecku w ubieraniu i rozbieraniu, jedzeniu, myciu, przewijaniu i w korzystaniu z toalety

g) asekuracja i usprawnienie poruszania się grupą po mieście pieszo i środkami komunikacji miejskiej

i) w innych sytuacjach mając na celu wyłącznie zapewnienie bezpieczeństwa lub zażegnanie dyskomfortu dziecka.

§ 20.

1. Kontakt poza godzinami pracy z uczniami jest co do zasady zabroniony.

2. Nie wolno zapraszać uczniów do swojego miejsca zamieszkania, spotkania z uczniem lub też jego opiekunem powinny odbywać się na terenie Placówki lub w miejscu zajęć odbywających się poza placówką (występy, udział w festynach, wernisażach, wyjścia do teatru itp.).

3. Dozwolony jest kontakt z uczniem, opiekunem lub też nauczycielem poza godzinami pracy, jeśli wymagają tego okoliczności, tj. dodatkowe występy, wyjścia, udział w zawodach i konkursach.

4. Jeśli pracownik musi spotkać się z uczniem poza godzinami pracy Placówki (lub jego opiekunem), wymagane jest poinformowanie o tym fakcie dyrekcję, a opiekun musi wyrazić na taki kontakt zgodę.

5. W przypadku, gdy pracownika łączą z uczniem lub jego opiekunem relacje rodzinne lub towarzyskie, zobowiązany on jest do zachowania pełnej poufności, w szczególności do utrzymania w tajemnicy spraw dotyczących innych uczniów, opiekunów i pracowników.

 

Rozdział VI

Zasady dostępu dzieci do Internetu

§ 21.

1. Placówka zapewniając uczniom dostęp do internetu, jest zobowiązana podejmować działania zabezpieczające uczniów przed dostępem do treści, które mogą stanowić zagrożenie dla ich prawidłowego rozwoju, w szczególności zainstalować i aktualizować oprogramowanie zabezpieczające.

2. Infrastruktura sieciowa CZP nr 3 zapewnia dostęp do Internetu tylko personelowi, zarówno w czasie zajęć jak i poza nimi.

3. Ze względu na specyfikę placówki i sposób prowadzenia zajęć, dzieci i młodzież nie mają dostępu do sieci internetowej i sprzętu komputerowego na terenie CZP nr 3.

3. Na terenie placówki dostęp dziecka do internetu możliwy jest tylko pod nadzorem nauczyciela na zajęciach komputerowych i innych,

5. Nauczyciel czuwa nad bezpieczeństwem korzystania z internetu przez dzieci podczas zajęć.

4. O bezpieczeństwie korzystania z internetu mówi regulamin pracowni informatycznej.

5. W przypadku dostępu realizowanego pod nadzorem pracownika danej placówki, ma on obowiązek informowania dzieci o zasadach bezpiecznego korzystania z internetu. Pracownik placówki czuwa także nad bezpieczeństwem korzystania z internetu przez dzieci podczas zajęć.

6. Placówka zapewnia stały dostęp do materiałów edukacyjnych, dotyczących bezpiecznego korzystania z internetu przy komputerach, z których możliwy jest swobodny dostęp.

§ 22.

1. Osoba odpowiedzialna za internet zapewnia, by na wszystkich komputerach na terenie placówki z dostępem do internetu było zainstalowane i aktualizowane oprogramowanie antywirusowe.

2. Wymienione w pkt. 1. niniejszego paragrafu oprogramowanie jest automatycznie aktualizowane.

3. Administrator danej placówki przynajmniej raz w miesiącu sprawdza, czy na komputerach z dostępem do internetu nie znajdują się niebezpieczne treści.

5. Jeżeli w wyniku przeprowadzonej rozmowy nauczyciel uzyska informację, że dziecko jest krzywdzone, podejmuje działania opisane w rozdziale dotyczącym procedur interwencji w przypadku podejrzenia krzywdzenia dziecka

 

Rozdział VII

Monitoring stosowania Standardów

§ 23.

1. Dyrektor placówki wyznacza osobę odpowiedzialną za Politykę ochrony dzieci w placówce.

2. Osoba, o której mowa w punkcie poprzedzającym, jest odpowiedzialna za monitorowanie realizacji Polityki, za reagowanie na sygnały naruszenia standardów i prowadzenie rejestru zgłoszeń oraz za proponowanie zmian w Standardach.

3. Osoba, o której mowa w pkt. 1 niniejszego paragrafu, przeprowadza wśród pracowników placówki ( minimum raz na dwa lata) ankietę lub wywiad monitorujący poziom realizacji Standardów. W kwestionariuszu (ankiecie lub wywiadzie) pracownicy placówki mogą proponować zmiany Standardów oraz wskazywać naruszenia Standardów w placówce.

4. Osoba, o której mowa w pkt. 1 niniejszego paragrafu, dokonuje opracowania dokumentacji – źródła informacji zwrotnej, sporządza na tej podstawie raport z monitoringu, który następnie przekazuje dyrekcji placówki.

5. Dyrekcja placówki wprowadza do tegoż dokumentu niezbędne zmiany i ogłasza pracownikom placówki, dzieciom i ich opiekunom nowe brzmienie dokumentu.

 

Rozdział VIII

Przepisy końcowe

§ 24.

1. Polityka Ochrony Małoletnich wchodzi w życie z dniem ich ogłoszenia.

2. Ogłoszenie następuje w sposób dostępny dla pracowników Centrum Zajęć Pozaszkolnych nr 3, uczestników zajęć i ich opiekunów, w szczególności poprzez:

1) wprowadzenie zarządzeniem dyrektora (dot. pracowników)

2) przesłanie pracownikom tekstu drogą elektroniczną na pocztę służbową

3) zamieszczenie dokumentu na stronie internetowej (uczestnicy zajęć/rodzice/opiekunowie/nauczyciele spoza placówki)

4) wywieszenie na tablicy ogłoszeń, również w wersji skróconej przeznaczonej dla małoletnich

 

Załącznik nr 1 - Karta interwencji

 

1.Imię i nazwisko dziecka:
2.Przyczyna interwencji (forma krzywdzenia) opis:
3.Osoba zawiadamiająca o podejrzeniu krzywdzenia:
4.Dotychczasowe działania pedagoga/ psychologa – opis	Data:	Działania/ ustalenia
5.Spotkania z rodzicami	Data:	Działania/ ustalenia
6.Forma podjętej interwencji (zakreślić właściwe)	zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa, wniosek o wgląd w sytuację dziecka/rodziny,  inny rodzaj interwencji. Jaki…. ( tu podjęte działania interwencyjne, zgodne z prawem oświatowym, przewidziane zapisami statutowymi lub inne)
7.Dane dotyczące interwencji (nazwa organu, do którego zgłoszono interwencję) i data interwencji
8.Wyniki interwencji: działania organów wymiaru sprawiedliwości, jeśli placówka uzyskała informacje o wynikach/ działania placówki/działania rodziców
9.Dodatkowe ważne informacje

 

Uwaga:

• punkty 1-3 mogą stanowić odrębny dokument – zawiadomienia o podejrzeniu krzywdzenia małoletniego.

• punkty 4 i 9 mogą mieć charakter fakultatywny.

• karty interwencji z danego roku powinny być zbierane i wpisywane (rejestr interwencji) przez wyznaczoną osobę i zabezpieczone zgodnie z RODO.

 

 

Załącznik nr 2 - Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa

 

Miejscowość ……………………………, dnia …………………………… r.

 

Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa

 

Prokuratura Rejonowa w ………………………………… ^[1]

Zawiadamiający: …………………………… z siedzibą w …………………………… reprezentowana przez: ……………………………
adres do korespondencji: ……………………………

 

Niniejszym składam zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa ……………………… na szkodę małoletniego ………………………………………………… (imię i nazwisko, data urodzenia) przez …………………………… (imię i nazwisko domniemanego sprawcy).

Uzasadnienie

W trakcie wykonywania przez ………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko pracownika/wolontariusza) czynności służbowych - wobec małoletniej/go……………………………………………… (imię i nazwisko), dziecko ujawniło niepokojące treści dotyczące relacji z …………………………………………………………………………… ^[2].

Dalszy opis podejrzenia popełnienia

przestępstwa…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mając na uwadze powyższe informacje, a także dobro i bezpieczeństwo małoletniej/małoletniego wnoszę o wszczęcie postępowania w tej sprawie.

Osobą mogącą udzielić więcej informacji jest ……………………………………………………………………

(imię, nazwisko, telefon, adres do korespondencji).

Wszelką korespondencję w sprawie proszę przesyłać na adres korespondencyjny, z powołaniem się na numer i liczbę dziennika pisma.

 

………………………………………
podpis osoby upoważnionej

 

1. Zawiadomienie należy złożyć do prokuratury rejonowej/policji właściwej ze względu na miejsce popełnienia przestępstwa.

2. Opis sytuacji, która miała miejsce. Należy uzupełnić zgodnie z tym, co się wydarzyło (ważne jest, by zaznaczyć np.: kiedy i gdzie miało miejsce zdarzenie, kto mógł je widzieć/wiedzieć o nim, kto mógł popełnić przestępstwo).

 

 

Załącznik nr 3 - Wzór wniosku o wgląd w sytuację rodziny

Miejscowość, dnia ………………………………

 

Sąd Rejonowy w ………………………………

III Wydział Rodzinny i Nieletnich^[1]

 

Wnioskodawca: ………………….………………
reprezentowana przez: ………………………….
adres do korespondencji: ……………………….

 

Uczestnicy postępowania: ………………………………… (imiona i nazwiska rodziców)

ul. ………………………………… (adres zamieszkania)

rodzice małoletniego: …………………………… (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)

 

Wniosek o wgląd w sytuację dziecka

Niniejszym wnoszę o wgląd w sytuację małoletniego ………………… (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia^[2]) i wydanie odpowiednich zarządzeń opiekuńczych.

Uzasadnienie

Z informacji uzyskanych od pracowników …………………… będących w kontakcie z małoletnim/ą wynika, że

Rodzina nie ma założonej Niebieskiej Karty.

Mając powyższe fakty na uwadze można przypuszczać, ze dobro małoletniego ……………… jest zagrożone a …………………………… nie wykonują właściwie władzy rodzicielskiej. Dlatego wniosek o wgląd w sytuację rodzinną małoletniego/ją i ewentualne wsparcie rodziców jest uzasadniony.

 

Pracownikiem opiekującym się małoletnim/ą w organizacji jest …………………… (imię, nazwisko, telefon służbowy, adres placówki).

 

………………………………………

(podpis wnioskodawcy

 

Załączniki:

1. Ew. dokumenty, jak są dostępne,

2. Odpis pisma.

 

1. Wniosek należy złożyć do sądu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka, nie zameldowania.

2. Należy zawsze podać imię i nazwisko dziecka i adres jego pobytu. Tylko w takim wypadku sąd może skutecznie pomóc, m.in. poprzez wysłanie do rodziny kuratora na wywiad.

 

 

Załącznik nr 4 - do procedury „Niebieskiej karty”

 

……………………………………….

(miejscowość, data)

……………………………………………….

 

……………………………………………….

nazwa i adres podmiotu, w którym jest zatrudniona osoba wypełniająca formularz „Niebieska Karta – A”

„NIEBIESKA KARTA – A”

 

W związku z powzięciem uzasadnionego podejrzenia stosowania przemocy domowej lub w wyniku zgłoszenia przez świadka przemocy domowej ustala się, co następuje:

 

 

1. DANE OSOBY/OSÓB DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ

 

Dane	Osoba 1 doznająca przemocy domowe	Osoba 2 doznająca przemocy domowe	Osoba 3 doznająca przemocy domowe
Małoletni (Tak/Nie)1)
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Wiek
PESEL2)
Nazwa i adres miejsca pracy/ nazwa i adres placówki oświatowej do której uczęszcza małoletni
Adres miejsca zamieszkania:
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu / nr lokalu
Telefon lub adres e-mail
Adres miejsca pobytu (jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu / nr lokalu
Stosunek pokrewieństwa, powinowactwa lub rodzaj relacji z osoba stosująca przemoc domową (zona, była żona, partner, były partner, córka, pasierb, matka, teść) 1)

 

Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierająca Tabelę I

 

 

2.  

   LICZBA MAŁOLETNICH W ŚRODOWISKU DOMOWYM, W KTÓRYM PODEJRZEWA SIĘ STOSOWANIE PRZEMOCY DOMOWEJ ……………

 

 

3. DANE OSOBY/OSÓB STOSUJĄCYCH PRZEMOC DOMOWĄ

 

Dane	Osoba 1 stosująca przemoc domową	Osoba 2 stosująca przemoc domową
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Wiek
PESEL2)
Adres miejsca zamieszkania:
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu/nr lokalu
Telefon lub adres e-mail
Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania):
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu/nr lokalu
Sytuacja zawodowa, w tym nazwa i adres miejsca pracy
Stosunek pokrewieństwa, powinowactwa lub rodzaj relacji z osobą doznającą przemocy domowej: (np. żona, była żona, partner, były partner, córka, pasierb, matka, teść)1)

 

 

4. CZY OSOBA STOSUJĄCA PRZEMOC DOMOWĄ ZACHOWYWAŁA SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

 

Osoby/formy przemocy domowej	Osoba 1 stosująca przemoc			Osoba 2 stosująca przemoc
	wobec Osoby 1 doznającej przemocy	wobec Osoby 2 doznającej przemocy	wobec Osoby 3 doznającej przemocy	wobec Osoby 1 doznającej przemocy	wobec Osoby 2 doznającej przemocy	wobec Osoby 3 doznającej przemocy
Przemoc fizyczna3) bicie, szarpanie, kopanie, duszenie, popychanie, obezwładnianie i inne (wymień jakie)
Przemoc psychiczna3) izolowanie, wyzywanie, ośmieszanie, grożenie, krytykowanie, poniżanie i inne (wymień jakie)
Przemoc seksualna3) zmuszanie do obcowania płciowego, innych czynności seksualnych i inne (wymień jakie)
Przemoc ekonomiczna3) niełożenie na utrzymanie osób, wobec których istnieje taki obowiązek,
niezaspokajanie potrzeb materialnych, niszczenie rzeczy osobistych, demolowanie mieszkania, wynoszenie sprzętów domowych oraz ich sprzedawanie i inne (wymień jakie)
Przemoc za pomocą środków komunikacji elektronicznej3) wyzywanie, straszenie, poniżanie osoby w Internecie lub przy użyciu telefonu, robienie jej zdjęcia lub rejestrowanie filmów bez jej zgody, publikowanie w Internecie lub rozsyłanie telefonem zdjęć, filmów lub tekstów, które ją obrażają lub ośmieszają, i inne (wymień jakie)
Inne3) zaniedbanie, niezaspokojenie podstawowych potrzeb biologicznych, psychicznych i innych, niszczenie rzeczy osobistych, demolowanie mieszkania, wynoszenie sprzętów domowych i ich sprzedawanie, pozostawianie bez opieki osoby, która z powodu choroby, niepełnosprawności lub wieku nie może samodzielnie zaspokoić swoich potrzeb, zmuszanie do picia alkoholu, zmuszanie do zażywania środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków i inne (wymień jakie)

 

5. CZY OSOBA DOZNAJĄCA PRZEMOCY DOMOWEJ ODNIOSŁA USZKODZENIA CIAŁA? (TAK/NIE)¹⁾

 

Osoba 1 doznająca przemocy	Osoba 2 doznająca przemocy	Osoba 3 doznająca przemocy

 

Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierającą Tabelę V

 

6. CZY W ŚRODOWISKU DOMOWYM BYŁA W PRZESZŁOŚCI REALIZOWANA PROCEDURA

„NIEBIESKIE KARTY”?

tak (kiedy? ........................gdzie? ....…......................) nie nie ustalono

7. CZY W ŚRODOWISKU DOMOWYM AKTUALNIE JEST REALIZOWANA PROCEDURA „NIEBIESKIE KARTY”?

tak nie nie ustalono

 

8. CZY OSOBA STOSUJĄCA PRZEMOC DOMOWĄ POSIADA BROŃ PALNĄ?

tak nie nie ustalono

 

9. CZY OSOBA DOZNAJĄCA PRZEMOCY DOMOWEJ CZUJE SIĘ BEZPIECZNIE? (TAK/NIE)¹⁾

 

Osoba 1 doznająca przemocy	Osoba 2 doznająca przemocy	Osoba 3 doznająca przemocy

 

Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierającą Tabelę IX

 

10. ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY DOMOWEJ

ustalono - wypełnij tabelę nie ustalono

 

Dane		Świadek 1	Świadek 2	Świadek 3
Imię i nazwisko
Wiek
Adres miejsca zamieszkania:
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu/nr lokalu
Telefon lub adres e-mail
Stosunek świadka do osób, wobec których są podejmowane działania w ramach procedury „Niebieskie Karty” (np. członek rodziny, osoba obca)1)

 

 

11. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE PODJĘTE WOBEC OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ

(zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

 

Działanie		Osoba 1 stosująca przemoc	Osoba 2 stosująca przemoc
Badanie na zawartość alkoholu (wynik)
Doprowadzenie do wytrzeźwienia
Doprowadzenie do policyjnego pomieszczenia dla osób zatrzymanych	na podstawie art. 15a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2023 r. poz. 171, z późn. zm.)
	na podstawie art. 244 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2022 r. poz. 1375, z późn. zm.)
Zatrzymanie w izbie zatrzymań jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej
Powiadomienie organów ścigania
Wydanie nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia
Wydanie zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia
Zakaz zbliżania się osoby stosującej przemoc domową do osoby dotkniętej taką przemocą na określoną w metrach odległość
Zakaz kontaktowania się z osobą dotkniętą przemocą domową
Zakaz wstępu i przebywania osoby stosującej przemoc na terenie szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej i artystycznej, do których uczęszcza osoba dotknięta przemocą domową
Zakaz wstępu i przebywania osoby stosującej przemoc w miejscach pracy osoby doznającej przemocy domowej
Zawiadomienie komórki organizacyjnej Policji, właściwej w spawach wydawania pozwolenia na broń, o wszczęciu procedury „Niebieskie Karty”
Odebranie broni palnej, amunicji oraz dokumentów potwierdzających legalność posiadania broni
Poinformowanie o prawnokarnych konsekwencjach stosowania przemocy domowej
Inne (wymień jakie?)

 

 

12. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE PODJĘTE WOBEC OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ

(zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

 

Działanie	Osoba 1 doznająca przemocy	Osoba 2 doznająca przemocy	Osoba 3 doznająca przemocy
Udzielono pomocy ambulatoryjnej
Przyjęto na leczenie szpitalne
Wydano zaświadczenie o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała
Zapewniono schronienie w placówce całodobowej
Zabezpieczono małoletniego w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia
Powiadomiono sąd rodzinny o sytuacji małoletniego
Przekazanie formularza „Niebieska Karta – B”
Inne (wymień jakie?)

 

13. DODATKOWE INFORMACJE .....................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

14. WSZCZĘCIE PROCEDURY „NIEBIESKIE KARTY” NASTĄPIŁO PRZEZ (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

 

Pracownika socjalnego jednostki organizacyjnej pomocy społecznej
Funkcjonariusza Policji
Żołnierza Żandarmerii Wojskowej
Pracownika socjalnego specjalistycznego ośrodka wsparcia dla osób doznających przemocy domowej
Asystenta rodziny
Nauczyciela
Osobę wykonującą zawód medyczny, w tym lekarza, pielęgniarkę, położną lub ratownika medycznego
Przedstawiciela gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych
Pedagoga, psychologa lub terapeutę, będących przedstawicielami podmiotów, o których mowa w art. 9a ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej

 

 

....................................................................................................

imię i nazwisko oraz czytelny podpis osoby wypełniającej
formularz „Niebieska Karta – A”

 

 

……………………..……………………………………………………………

(data wpływu formularza, podpis członka Zespołu Interdyscyplinarnego)

 

 

 

1. wpisać właściwe

2. numer PESEL wpisuje się, o ile danej osobie numer taki został nadany. W przypadku braku numeru PESEL jest konieczne podanie innych danych identyfikujących osobę

3. podkreślić rodzaje zachowań

 

Załącznik nr 5 - MONITORING STANDARDÓW – ANKIETA

 

 

Pytanie	Tak	Nie
1. Czy znasz standardy ochrony dzieci przed krzywdzeniem obowiązujące w placówce, w której pracujesz?
2. Czy potrafisz rozpoznawać symptomy krzywdzenia dzieci?
3. Czy wiesz, jak reagować na symptomy krzywdzenia dzieci?
4. Czy zdarzyło Ci się zaobserwować naruszenie zasad zawartych w standardach ochrony dzieci przed krzywdzeniem przez innego pracownika?
4a. Jeśli tak – jakie zasady zostały naruszone? (odpowiedź opisowa)
4b. Czy podjąłeś/aś jakieś działania: jeśli tak – jakie, jeśli nie – dlaczego? (odpowiedź opisowa)
5. Czy masz jakieś uwagi/poprawki/susze dotyczące standardów ochrony dzieci przed krzywdzeniem? (odpowiedź opisowa)